あいあいサービスセンター

あいあいサポート登録説明会申込フォーム

こちらは、あいあいサポートの登録説明会の申し込みフォームです。以下の項目に必要事項をご入力のうえ、最後に「送信ボタン」をクリックしてください。

    参加希望日 ※必須

    氏名 ※必須

    ふりがな ※必須

    住所 ※必須

    電話番号 ※必須

    電子メールアドレス ※必須

    何をみて申し込みされましたか ※必須

    (前設問で「その他」を選んだ方)何をみて申し込みされましたか


    送信するとご入力のメールアドレスに自動で受付メールが届きます。
    メールが届かない場合は、恐れ入りますが、以下の点をご確認くださいますようお願いいたします。

    • 迷惑メールフィルタ機能により、当センターからのメールが迷惑メール扱いとなり、「迷惑メールフォルダ」や「ごみ箱」に移動されている可能性があります。一度、「迷惑メールフォルダ」や「ごみ箱」をご確認ください。
      また、メールサービスの設定にて、「@adachisyakyo.jpドメイン」を受信できるよう、設定の見直しをお願いいたします。
    • 入力いただいたメールアドレスの記述が誤っている可能性もございます。

    上記のいずれにも当てはまらない場合は、恐れ入りますが当センターまでご連絡くださいますようお願いいたします。

    なお、入力いただいた個人情報および登録に関する個人情報は利用目的以外には使用しません。
    詳しくは以下をご確認ください。                               個人情報保護に関する方針(プライバシーポリシー)

    【注意事項】
    • 感染症拡大の状況により開催が中止・変更となる場合があります。
    • 中止・変更の際はセンターより連絡いたします。
    • 当日はボールペンをお持ちください。
    • ご登録の際に顔写真を撮影させていただきますので予めご了承ください。

    あいあいサービスセンター

    • 住所:〒123-0841 足立区西新井2-11-4(Google map
    • 電話:03-3856-0274
    • ファックス:03-3856-0299
    • 受付時間:月曜日から金曜日(土、日曜日、祝日、12月29日から1月3日を除く)午前9時から午後5時まで

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